Auto Loan / Financing-i Deferment Form

作为预防公众健康风险的一项措施，我们寻求您的合作在此申报表格上提供以下信息，以达到确保楼宇中所有占用者/访客的安全以及接触者联系追踪的目的。您的个人数据将根据豐隆银行/豐隆伊斯兰银行（统称为“银行”）隐私声明处理，该声明可依据要求或从该银行的网站获取。感谢您的时间和谅解。

* 名字（根据身份证/护照）

* 分行代码

* 联络号码（手机）

联络号码（手机号码，不含空格，例如0123456789）

1.

1.

在过去的21天内，您是否有出国旅行？

有

没有

如果有，请提供以下资料:

国家/城市

探访日期:

从

至

您返回马来西亚后有没有接受隔离措施？

有

没有

2.

2.

在过去的21天内，您是否与被调查者或确诊的冠状病毒（Covid-19）患者有过密切接触**？

有

没有

如果有，请提供详情:

3.

3.

您具有以下任何症状吗（发烧, 咳嗽, 呼吸急促, 流鼻涕, 喉咙痛）？

有

没有

4.

4.

您的温度读数

读数 1

读数 2（若有需要）

我申明此表格中提供的信息是真实和准确的。我同意银行根据银行的隐私声明进行收集、使用和披露我的个人数据，以确保楼宇中的占用者/访客的安全，包括用于联系追踪的目的:

**直接/亲密接触的定义（根据大学医院的指南，除非KKM有另外指示）:

住在同一家庭/同一群组（一起睡觉/吃饭）

在封闭空间不到1米的距离内面对面进行超过15分钟的见面

非面对面，但一起在空调房中呆了2个小时以上

在同一辆车中超过2小时